“לייק” לדף הפייסבוק עו”ד שמחה ניר – שר
המשפטים הבא

המאמר
ה-4,000 באתר: לו אני שר המשפטים

ההכרזה
הרשמית שלי על ריצתי לתפקיד

כניסת
הרפורמה במערכת הבריאות בארה”ב – ObamaCare –
לשלבי ביצוע הייתה יקיצה מרה עבור הציבור האמריקאי שגילה שהוליכו אותו שולל. לא
לילד הזה צפינו. תוכנית שהייתה אמורה להוסיף כ 50 מיליון חסרי כיסוי ביטוחי למעגל
המבוטחים, תוכנית שהבטיחה למבוטחים שהם יקבלו יותר ובתמורה ישלמו פחות, גרמה
למיליונים לאבד את הביטוח שענה על כל צרכיהם, בעוד שהתחליף שנכפה עליהם עולה
[הרבה] יותר ומכיל כיסויים שאינם בדיוק מה שהם צריכים. על כל זה מתווספת העובדה
שהבטחה חד משמעית של הנשיא שכל מי שיש לו תוכנית ביטוח רפואי שהוא מרוצה ממנה יוכל
להמשיך אותה ללא שינוי, נמוגה בדיוק כמו הקו האדום מול הרודן הסורי.

הנשיא אובאמה וכן המפלגה הדמוקרטית ראו, במידה רבה של צדק,
את הרפורמה במערכת הבריאות של ארה”ב – ObamaCare –
כגולת הכותרת של שנותיו של אובאמה בבית הלבן, הישג שינציח את שמו על לוח הכבוד של
נשיאי ארה”ב. עם כניסת הרפורמה לשלב ביצועי, ב-1 באוקטובר השנה, מתברר
שהמציאות שונה באופן קוטבי מהתחזיות הוורודות של ממשל אובאמה. ככל שעובר הזמן ObamaCare נראה
יותר ויותר כמו ObamaGate.

חלק מהנושאים שיידונו להלן הופיעו במאמר שהתפרסם ערב
הבחירות לנשיאות ב 2012, (ObamaCare – ביטוח בריאות לאנשים בריאים). המאמר הקודם
נכתב כאשר הרפורמה הייתה עדיין בשלבי תכנון ועסק לפיכך בעיקר בעקרונות הכלליים של
הרפורמה המוצעת בלי להיכנס לפרטים. עם צאת הרפורמה לדרך נחשפים פרטיה המעשיים,
והציבור האמריקאי מגלה שהוא ניצב בפני מציאות חדשה, מציאות אותה הוא לא העלה בדעתו
בחלומותיו הגרועים ביותר.

א.  מבוא
ורקע

הצלחתו של אובאמה להעביר בקונגרס את הרפורמה בביטוח הבריאות
במהלך כהונתו הראשונה הייתה הישג חסר תקדים. כמעט כל הנשיאים, מימי רוזוולט, ניסו להעביר חוק כזה ונכשלו. זה לא עבר בקלות. אובאמה
בזבז את המחצית הראשונה של תקופת כהונתו הראשונה, תקופה בה היה לדמוקרטים רוב
מוחלט בשני בתי הקונגרס, על מנת להעביר את הרפורמה. זה נעשה על חשבון פעילויות
חקיקה אחרות. למרות השליטה המוחלטת של מימשל אובאמה בשני בתי הקונגרס, תהליך
החקיקה בו התקבלה הרפורמה היה פגום. הדיונים על החוק התנהלו מאחורי מסך של חשאיות
תוך סרוב מוחלט של הדמוקרטים לשתף בהם נציגים של הרפובליקנים. גם לכל חברי הסיעה
הדמוקרטית בקונגרס לא היה מושג מה החוק מכיל. ננסי פלוסי, יו”ר הסיעה
הדמוקרטית בקונגרס זכורה בשל הצהרתה “תנו לנו להעביר את החוק ואז נגלה לכם את
פרטיו” (בדיעבד מתברר שגם לה לא היה מושג על פרטיה של הרפורמה המוצעת). עכשיו
עם התגלות הפרטים מתברר שהגב’ הזאת ידעה מה היא אומרת, היה מה להסתיר. בבית
הנבחרים החוק התקבל על חודו של קול בלי שאף חבר קונגרס רפובליקני הצביע בעדו. ערב
ההצבעה בסנאט הדמוקרטים איבדו את הרוב שאיפשר להם למנוע מהרפובליקנים לעכב את
ההצבעה בסנאט. הרי ריד – יו”ר הסיעה הדמוקרטית בסנאט, מצא איזה סעיף ארכאי
בתקנון שאיפשר לו להעביר את החוק בסנאט בלי לקיים דיון. כתוצאה מכך נמנע
מהרפובליקנים להשמיע את הסתייגויותיהם ולהעלות הצעות משלהם, ולא התקיים התהליך
המקובל בו שני בתי הקונגרס מלבנים את ההבדלים ומגיעים לנוסח משותף (Conference
committee). לימים
הדמוקרטים יטענו שהרפובליקנים “לא הציעו שום אלטרנטיבה ורק הצביעו נגד”.
את הטענה הזאת אובאמה משמיע עד היום.

הרפורמה לא התקבלה בהתלהבות ע”י הציבור האמריקאי
(זה בלשון המעטה), והחוק המשיך להיות שנוי במחלוקת גם אחרי שהנשיא חתם עליו. ההתנגדות
לחוק נותרה בעינה למרות שעד תחילת הביצוע ב 1 באוקטובר, לאף אחד – לא בין המתנגדים
ולא בין התומכים בחוק לא היה מושג על ההשלכות המעשיות של החוק. הרפורמה הייתה
אמורה להבטיח טיפול רפואי לכל אחד במחיר שהוא במסגרת יכולתו (Affordable). למושג Affordable יש משמעות שונה
עבור אנשים שונים – רבים חושבים שזה חינם. עם כניסת הרפורמה לשלבי ביצוע מתברר
שההגדרה של ממשל אובאמה למושג Affordable איננה עולה בקנה אחד עם זו של המבוטח המצוי.
ג’ורג’ וויל, פרשן הכותב בוושינגטון פוסט, התנבא ערב קבלת החוק בשנת 2010, אם אתם
חושבים שביטוח בריאות הוא יקר היום, חכו לראות כמה הוא יעלה כאשר הוא יינתן בחינם (If you think that health insurance is expensive today,
wait to see how much it will cost when it is free). תחזיתו של וויל הייתה מדוייקת. מיליונים של מבוטחים
נאלצים להחליף ביטוח הרפואי אותו הם רכשו במחיר סביר, ביטוח שענה על צרכיהם,
בביטוח נחות העולה [הרבה] יותר, עם השתתפות עצמית [הרבה] יותר גבוהה. כ”פיצוי”
הם זכאים ליהנות מכיסויים שהם לא זקוקים להם, כמו אמצעי מניעה ו/או הפלות חינם
לנשים שעברו את גיל הפריון. להוסיף חטא על פשע, מבוטחים נדרשים להחליף את הרופאים
שטיפלו בהם שנים וחופש הבחירה שלהם בבתי חולים לאישפוז הצטמצם באופן דרסטי. תמיכת
הציבור ברפורמה צנחה פלאים ואתה גם התמיכה באובאמה עצמו.

ממשל אובאמה מנסה להרגיע את הרוחות באומרו שהביטולים יפגעו
בלא יותר מאשר 5% מהאוכלוסיה. 5% נשמע פחות מפחיד מ-17 מיליון, אבל זה רק קצה
הקרחון, כי בשלב הנוכחי כל הנפגעים הם בודדים שרכשו את תכניות הביטוח שלהם באופן
פרטי. לאלה יתווספו בעתיד עובדים המבוטחים ע”י מעבידיהם במפעלים קטנים
ובינוניים – עשרות או מאות בודדות של עובדים. יש בארה”ב עשרות אלפים עסקים
כאלה (בינתיים, ב 26 בנובמבר, הגיעה הודעה מהבית הלבן שהמועד בו עסקים קטנים
חייבים להירשם ל-ObamaCare נדחה בשנה). המכה הגדולה צפוייה כאשר
הרפורמה תופעל על העובדים במפעלים הגדולים. כאן מדובר באוכלוסיה המונה בין 90 ל-120
מיליון מבוטחים. אובאמה, בצעד שחוקיותו שנויה במחלוקת, דחה את יישום החוק ע”י
המעבידים הגדולים לשנה הבאה. המועד המדוייק הוא בתחילת 2015. למה 2015? כי בנובמבר
2014 יש בחירות לקונגרס, לא צריך לקלקל את מצב הרוח ערב הבחירות. מעניין יהיה
לראות על כמה פרייארים התיכמון הזה של אובאמה יצליח לעבוד.

למעט חברי קונגרס המייצגים מחוזות בחירה בהם שליטת המפלגה
הדמוקרטית היא מוחלטת (יש כמה עשרות כאלה), רוב חברי בית הנבחרים הדמוקרטיים
מודאגים מאוד ממה שמחכה להם בנובמבר 2014. מנקודת מבטם של הדמוקרטים המצב בסנאט
מדאיג במיוחד. הרוב הדמוקרטי הוא קטן (55 מול 45). מבין 33 הסנאטורים העומדים
לבחירה חוזרת ב-2014, 22 הם דמוקרטים. למעלה ממחציתם של אלה מייצגים מדינות שהן
רפובליקניות במהותן ובחירתם ב-2008 הייתה תוצאה של הגל הסוחף של התלהבות ממועמדותו
של אובאמה. הגל הזה כבר שכך מזמן. יתרה מזאת, בדרך כלל בבחירות ביניים השפעתו של
הנשיא היא שולית. כמו כן, זאת כמעט מסורת שבבחירות ביניים מפלגתו של הנשיא מאבדת
מכוחה. כל הסנאטורים הדמוקרטים העומדים לבחירה נושאים את הגיבנת של תמיכה ברפורמה.
הם יצטרכו להסביר לבוחריהם למה עליהם להחליף ביטוח בריאות ממנו הם היו מרוצים
בביטוח יותר גרוע שעולה יותר ולמה עליהם להחליף את הרופא שטיפל בהם עשרות שנים. מצבם
של הסנאטורים הדמוקרטים הבאים ממדינות בעלות רוב רפובליקני הוא קשה במיוחד.

הרפורמה עדיין נמצאת בחיתוליה ויעבור זמן עד שתתקבל התמונה
המלאה. נכון לעכשיו התמונה המצטיירת היא עגומה. כל הסימנים מורים שהמצב רק יחמיר. התוהו
ובוהו המנהלי המלווה את ביצוע התוכנית בשלביה הראשונים הגביר את המודעות לכך
שמעורבות יתר של הממשלה בחיי הפרט איננה דבר חיובי. אבל זה רק צד אחד של הבעיה,
הצד הקל, שבמוקדם או במאוחר יימצא לו פתרון. הבעיה האמיתית היא מהותה של הרפורמה. השאלות
הן אם היא בכלל ברת ביצוע, ואם היא עונה על המטרות שלשמן היא נחקקה.

מעל לכל המהומה מרחפת עננה המטילה צל כבד על הרפורמה – עננת
האי אמון. במהלך חמשת שנות כהונתו כנשיא, אובאמה הפגין כושר התחמקות פנומנלי מקבלת
אחריות למחדלים שארעו במשמרת שלו. הוא תמיד הצליח להתפתל ולהיחלץ ממצבים מביכים
שהעמידו בסימן שאלה את אמינותו. חלק נכבד בהצלחה הזאת נזקף לזכותה של התקשורת
שנמנעה מלדווח על מחדלים, וכשלא הייתה לה ברירה, הדיווח היה מינורי ביותר. אבל
הציבור, במיוחד הציבור שהצביע עבורו, רוצה להאמין שהנשיא פועל בתום לב. אנשים
שכנעו את עצמם שהוא באמת לא ידע, לא שמע או שלא דיווחו לו, שעוזריו פעלו מאחורי
גבו, וכו’, וכו’, וכו’. לאמריקאי הממוצע קשה להתמודד עם מציאות בה הנשיא שלו משקר.
זה משקף מידה לא מעטה של נאיביות, אבל אפילו בין מבקריו של אובאמה השימוש במילה
המפורשת “שקרן” הוא נדיר. הציבור מוכן לקבל בהבנה שפוליטיקאים מכופפים
קצת את האמת בשעות צורך. אבל נשיא שמשקר במודע ובאופן עקבי, נשיא שגולת הכותרת של
כהונתו – רפורמה אותה הוא כפה על הציבור נגד רצונו, נשענת כל כולה על מסכת של
שקרים, זו תופעה חדשה.

זאת הרגשה מאוד לא נעימה לראות את הנשיא שלך מעל מסך
הטלוויזיה מביט לך בעיניים ומשקר במצח נחושה פעם אחר פעם (אחרי 30 פעמים הפסקתי
לספור). עבור התומכים והמעריצים זו הייתה יקיצה מרה (rude awakening). מטה הקסם
נשבר, והקוסם התגלה כמאחז עיניים. יוקרתו של אובאמה ספגה מכה אנושה. במקביל, גם
תדמיתו בזירה הבין לאומית נמצאת בשפל המדרגה. למעט תומכים “שרופים”, אף
אחד לא מאמין היום לאף מילה שלו. מאחר ואובאמה איננו עומד לבחירה חוזרת, קרוב
לוודאי שזה לא כל כך מטריד אותו, אבל במשרדי המפלגה הדמוקרטית הכתובת על הקיר היא
נובמבר 2014, למי שייצג את הדמוקרטים בבחירות לנשיאות ב 2016 תהיה בעיה אמיתית.

ב.  אנטומיה
של כישלון

בילדותי הייתי חבר בתנועת “השומר הצעיר” (הרומן שלי אתם לא נמשך
הרבה זמן). באופן קבוע נהגנו לשיר את האינטרנציונל. שורה אחת מתוך השיר הזה נותרה
חקוקה בזכרוני עולם ישן עד היסוד נחריבה, עולם חדש נבנה תחתיו. להרוס את הישן זה
החלק הקל. לבנות חדש זה כבר סיפור אחר.

למרות כל הפגמים והחסרונות שהיו, ועדיין יש, למערכת הבריאות של
ארה”ב, ולמרות שהיא יקרה, האמריקאי נהנה משרותי בריאות ברמה שקשה למצוא לה
מתחרים. לאנשים נדמה תמיד שהדשא של השכן ירוק יותר, ולכן במהלך המאבק בקונגרס
לאישור ObamaCare,
התיקשורת, שמרביתה תמכה באובאמה ללא סייג, לא התקשתה להפיץ סיפורי מעשיות על
נפלאותיהן של מערכות הבריאות בארצות אחרות. סרט הוליוודי בשם סיקו (Sicko) שהופק ע”י מייקל מור, ויצא למסכים
כשנה לפני בחירתו של אובאמה ב-2008, מתאר בצורה מאוד גרפית את “זוועות”
שרותי הבריאות של ארה”ב, וכמה הם מפגרים לעומת אלה של ארצות
“נאורות” כמו קובה. במהלך הסרט יש סצינה של ביקור בבי”ח בקובה. הסצינה
הזאת דומה להפליא לקטע בספרו של סולז’ניצין אגף הסרטן, המתאר ביקור של משקיפים
מהמערב בבי”ח במחנה מעצר ברוסיה בתקופת סטאלין. הסרט הזה היה חלק מהמערכה שהממסד
ההוליוודי ניהל נגד הנשיא בוש, אבל ממשל אובאמה לא היסס להיעזר בו. בין השאר, הסרט
הזה הוא מקור המיתוס על 50 מיליון אמריקאים שאין להם ביטוח רפואי. לא בדקתי את
ה”מחקרים” הסטטיסטיים עליהם ביססו את המספר הזה, אבל כמו בכל מחקר עם
אג’נדה, קרוב לוודאי שהוא מוגזם מאוד. בכל מקרה, מהמספר הזה יש להוריד את מספר הלא
זכאים לביטוח רפואי – שוהים בלתי חוקיים שעל פי ההערכות השמרניות ביותר מספרם נע
בין 12 ל-15 מיליון, ואת מספרם של אלה שמרצונם נמנעים מרכישת ביטוח.

אין מחלוקת על כך שהיה מקום לשיפורים ותיקונים במערכת שרותי הבריאות של
ארה”ב. השינויים שנדרשו היו בחלקם מהותיים. אבל החלפת כל המערכת הקיימת הייתה
צעד מיותר. החלפת כל המערכת הקיימת בלי לוודא לפני כן שהתחליף המוצע עובד, הייתה
צעד מטומטם. ככה זה כאשר האידיאולוגיה מכתיבה את הביצוע. ועדיין לא עסקנו בשאלה אם
שרותי הבריאות המוצעים במסגרת הרפורמה הם באמת שיפור לעומת המצב הקיים.

בעיטת הפתיחה של הרפורמה, ב-1 באוקטובר, הייתה אמורה להיות אירוע חגיגי,
התגשמות של חלום. סטירת לחי מצלצלת לכל הסקפטיים שהעיזו להטיל ספק בגדולתו של
אובאמה. זה לא קרה. מפח הנפש היה גדול. הכישלון היה בממדים שהפתיעו אפילו את רואי
השחורות. הרפובליקנים חששו שאם הרפורמה תתחיל, גם אם יתברר בדיעבד שהיא לא מי יודע
מה, הציבור יתרגל ולא ניתן יהיה להחזיר את הגלגל לאחור. הם השקיעו מאמצים רבים,
ברובם טפשיים, לבטל או לדחות את הביצוע. היום אנחנו יודעים שזה היה מיותר. הרפורמה
הכשילה את עצמה. יתרה מזאת, זה היה צפוי, אבל לרפובליקנים לקח זמן להבין את זה. למען
האמת גם היום אני לא בטוח שהם מבינים מה באמת קרה. כל תשומת הלב מופנית לכישלון
האינטרנטי. נכון שכישלון בהיקף כזה לא קורה כל יום – שלוש וחצי שנות עבודה ותקציב
של קרוב למיליארד דולר כדי להקים אתר אינטרנט שלא עובד! צריך כישרון מיוחד להגיע
להישג כזה. אבל כל נושא האינטרנט הוא עניין טכני בלבד, דבר שולי לחלוטין. אין לו
כל קשר לבריאות ו/או לביטוח. לתקן תקלה טכנית זאת לא בעיה. זו רק שאלה של זמן. אובאמה
כבר מצא איזה גאון מחשבים שלקח על עצמו לתקן את מערך האינטרנט עד סוף נובמבר (לא
ברור אם הוא התכוון לשנת 2013 או לשנת 2014, אבל זה פרט קטן). כמובן שמיד עולה
השאלה אם הוא כזה מוצלח, איפה הוא היה לפני שלוש וחצי שנים, כשהפרויקט החל את
דרכו?

עכשיו כבר דצמבר ובבית הלבן מביעים שביעות רצון מכך שהמערכת
“שופרה” תוך עמידה בלוח הזמנים (סוף נובמבר). “שופרה” זה לא
בדיוק “תוקנה”. יידרשו עוד הרבה “שיפורים” עד שהמערכת תתפקד
כמו שצריך. הערה מעניינת נשמעה מפי שרת הבריאות – “השיפורים בוצעו במהירות
המקובלת במגזר הפרטי”. זו למעשה הודאה בכך שהמגזר הממשלתי אינו מסוגל להתחרות
במגזר הפרטי. אין בכך משום חידוש, כי ממשלה לא מסוגלת לנהל עסקים. היא גם לא נועדה
לכך. אבל השבויים בכבלי האידיאולגיה לא תופסים את זה. השיפורים האינטרנטיים
שאובאמה כל כך גאה בהם, מתבטאים בעיקר בכך שעכשיו יש אפשרות להתקשר לאתר האינטרנט,
אבל לא הרבה יותר. תהליך רכישת ביטוח בריאות הוא עדיין מסלול של שבעה מדורי
גהינום, וגם זה עובד רק כאשר מתקשרים “מחוץ לשעות העומס”.

הדיון האינטרנטי אינו אלא הסחת דעת מהבעיה המרכזית שהיא
מהות הרפורמה.

במאמרי הקודם, לפני שידענו את מה שנחשף היום, הצגתי את
השאלה העקרונית איך חוק שאמור להוסיף כ-50 מיליון מבוטחים חדשים, איננו מתייחס ולו
במילה אחת לשאלה מאיפה יבואו הרופאים שייטפלו בחולים החדשים, היכן תמצאנה האחיות
לסעוד את החולים החדשים במצוקתם, ומה עם הוספת בתי חולים לאישפוז החולים החדשים. חוק
בריאות המשתרע על אלפי עמודים של תקנות והוראות שאף אחד לא טרח אפילו לקרוא אותן,
בכלל לא עוסק במשמעות התקציבית של הצרכים הרפואיים החדשים. קרוב למיליארד דולר
בוזבזו על הצד האינטרנטי שהוא בסך הכל גימיק טכנולוגי, עשרות מילוני דולרים תוקצבו
לגיוס לגיונות של פקידי מס הכנסה על מנת לאכוף את החוק, ו”נווטים” (navigators) שיהיו מורי
דרך לציבור שמתקשה למצוא את דרכו במבוך האדמיניסטרטיבי. אבל הכשרה של רופאים
חדשים? גיוס אחיות חדשות? תוספת של בתי ספר לרפואה ואחיות? בניית בתי חולים חדשים?
מי צריך את זה.

אחד הדברים המפליאים ביותר הוא מנגנון ההדחקה של אובאמה. אפילו
אם הוא לא קורא עיתונים ולא מקשיב לשידורי החדשות, לא ייתכן שהוא איננו מודע
להתנגדות העצומה הקיימת בציבור ל-ObamaCare. קשה להאמין שעוזריו אינם מדווחים לו. אבל
הוא בשלו. בניגוד לתקוותו, ככל שלציבור מתגלים פרטים חדשים בחוק, ההתנגדות בציבור
לרפורמה מתגברת. אבל הוא בשלו. החוק עובד, הוא מאפשר לציבור לרכוש ביטוח יותר טוב
במחיר יותר זול, ובכל מקרה, גם אם זה לא מוצא חן בעיניכם, זה החוק ואין לי כל
כוונה לשנות אותו. זה הקו המרכזי של אובאמה בכל הופעותיו בציבור. זו חזרה למסורת
השקרים שכל כך עזרה לו בעבר – הוא יודע שאף מילה במשפט הזה (חוץ מהסיומת) איננה
אמת: החוק איננו עובד, הביטוח שנכפה על הציבור הוא יותר גרוע מהמצב הקיים, ומחירו
[הרבה] יותר גבוה.

אובאמה מתנהג כאילו כל קשיי הרפורמה נובעים מחוסר הסברה
הולמת. בראיון לוול סטריט ג’ורנל הוא מסביר שכל מה שנדרש הוא לשנות את שם החוק
ולשווקו מחדש (We’re going to have to, obviously, remarket
and rebrand). הקורבן
הראשון של מדיניות ההסברה החדשה הוא הכינוי ObamaCare. בעבר אובאמה אימץ את הכינוי הזה שהומצא
ע”י הרפובליקנים, ואף התגאה בו. בשל הפאשלות שהתלוו לביצוע הרפורמה, הכינוי
הזה ירד מגדולתו. השם הרשמי חזר להיות The Affordable Care Act. אובאמה באמת
חי בעולם אחר אם הוא מאמין ששינוי שם יספיק כדי לפתור לו את כל הבעיות. אובאמה
מתנהג כמו סוכן מכירות שמכר סחורה פגומה וכשהלקוח מגלה את הליקויים, הוא חוזר
ומדקלם את אותם הנימוקים בהם הוא השתמש על מנת למכור את הסחורה מלכתחילה.

מאמר ההמשך יעסוק ביתר פרוט בהשלכות הפוליטיות, הכלכליות
והבריאותיות של הרפורמה.

______________

למשתמשי פייסבוק, טוויטר ושאר הרשתות החברתיות –
נא לשתף!

אל תאמרו “מבחן בוזגלו” – אמרו “מבחן אלישבע”*לסגור את לשכת עורכי הדין*לדף
הפייסבוק של עו”ד שמחה ניר*לדף הפייסבוק של האתר של קימקא

דוקודרמה:
זרוק
אותו לאיראנים – איך
נפטרנו מאשר גרוניס